Трагічні помилки та уроки COVID-19: короткий розбір пандемії
Нещодавно взяла участь у Міжнародному конгресі медицини життєвого маршруту людини. Тема мого виступу - Пандемія COVID-19: трагічні помилки та уроки, які ми маємо винести. Те, що я завжди і всюди говорю, і не втомлюсь повторювати. Бо ми маємо проаналізувати усі помилки пандемії, аби більше їх не повторювати. Отож пропоную стислий виклад мого виступу.
Ковід, як екстремальна ситуація, показав все що здається приховано в нормальних обставинах. Я зосереджуюсь на помилках. Чому? Ми на порозі нових викликів. Хочемо чи не хочемо. Всесвітня організація охорони здоров'я в 2021 році заявила, що буде пандемія з новим збудником. З яким - ми не знаємо, але ми повинні зосередитись на закономірностях розвитку інфекційного процесу і епідемічного процесу. Тому що в пандемії ковіду це було повністю спаплюжене. І підходи до епідеміології, і підходи до розуміння нашого інфекційного процесу, який сталий вже багато-багато тисячоліть.
Хронологія розвитку ковіду
Перші повідомлення з’явились 31 грудня 2019 року. У січні місяці, ми ще дивилися, як миють шампунями в Ухані асфальти і тд., і ніхто нічого не робив. 20 січня 2020го – офіційне повідомлення про різкий спалах захворюваності в Китаї. 30 січня – ВООЗ оголосила цей спалах надзвичайною ситуацією в галузі охорони здоров’я. А 19 лютого 2020 року в Мілані відбувся футбольний матч Ліги чемпіонів. На гру приїхали десятки тисяч уболівальників — у момент, коли вірус уже непомітно циркулював у Північній Італії. Пізніше його назвали «біологічною бомбою» пандемії COVID-19 в Європі.
Врешті Італія з населенням в 23 рази менше ніж у Китаї, за 8 тижнів перегнала його за кількістю хворих. При цьому 46% хворих з COVID-19 були в Ломбардії. І лише 11 березня 2020 року, якщо надзвичайний стан був оголошений наприкінці січня, то лише 11 березня ВООЗ оголосило пандемію. До цього часу вже було зафіксовано 76 367 хворих, близько 5 тис. померлих. Вважається, що ВООЗ затягнула цей процес. Наслідки є для громадської охорони здоров'я, для людей і підірвана довіра до міжнародних інституцій.
Думаєте, що в Україні перший зареєстрований випадок був з 3 березня? Ні, перші випадки були вже в середині лютого, коли до нас приїздили з класичним ковідом хворі. Та на той час в нас не було нічого. Я нагадаю, ми зустріли ковід зі зруйнованою санітарно-епідеміологічною службою, без головного санітарного лікаря. Все це з'явилося вже паралельно з цією пандемією. Це неприпустимо, тому що система захисту, як санітарна епідеміологічна служба, повинна готуватися. А в нас і хворі, і система в колапсі, а ще й треба було робити з нуля нормативні документи розробляти. Уявляєте, що робилося.
Локдауни. Епідеміологія
Декілька країн в світі, не вводили локдауни, тому що вони не були науково обґрунтовані. Наприклад, Швеція була єдиною великою західною країною, яка відкинула закриття шкіл та інші обмеження. Вона мала найнижчий рівень надмірної смертності серед найбільших європейських країн під час пандемії.
Я перший наш локдаун підтримувала. Чому? Тому що, повторюю, в нас не було нічого. Ще Лев Васильович Громашевський — один із найвідоміших епідеміологів ХХ століття і фактично засновник класичної епідеміологічної школи писав: якщо вже починається епідемія респіраторного вірусу, її зупинити не можна. Всі перехворіють. Що можна зробити? Можна зробити, щоб вірус не потрапив до країни. Наприклад, в пандемію іспанського грипу 1918-1920 роках, єдина країна, яка уникла її - це Австралія. Тому що перекрили порти і нікого не пускали.
Якщо пандемія почалася, локдауни тільки збивають хвилю. Але потім перехворіють всі, як ми і бачили.
А що насправді було в локдаун? Дослідження з 31-ї європейської країни показало приголомшливу втрату: 111 464 років життя людей через відстрочену діагностику лише меланоми в період локдаунів. А скільки інших хвороб і хворих? Не повинно було такого творитись, не повинно було бути такої кількості смертей.
Зараз уже з’являються публікації про те, що локдауни були надмірними й часто не мали достатнього наукового обґрунтування. Передача вірусу на відкритому повітрі була мінімальною, тканинні маски фактично не забезпечували належного захисту. А тепер нам кажуть: “ми тоді не знали”. Але це неправда. Бо фахівці говорили про це ще тоді. Просто їх не хотіли чути.
Госпіталізація
Нас дуже критикували, що у нас надліжкові ліжка. Я не знаю, що таке «надліжкові ліжка», чесно кажучи. Нібито забагато ліжок на тисячу населення. Наша система інфекційної та протиепідемічної допомоги десятиліттями формувалася під впливом епідемій, голоду, воєн і масових інфекційних захворювань. Саме тому вона будувалася з розрахунком на швидку госпіталізацію великої кількості хворих, розгортання інфекційних стаціонарів і жорсткий епідеміологічний контроль. Не могли ми, як в Китаї, побудувати за тиждень госпіталь на 4 тисячі ліжок.
А якщо порівняти кількість ліжок на тисячу одиниць населення, то в США було – 2,5, в Великобританії – 2, у Німеччині – 8 (це плюс-мінус нормально і тому вони, до речі, вийшли непогано з цієї пандемії), в Японії – 13, в Італії – 3. В Україні було приблизно 9. А ще у нас терміново відкривали лікарні, які вже були закриті в межах реформи.
Але як з'ясувалося, для того, щоб надавати масову медичну допомогу інфекційним хворим, то ні КТ, МРТ не потрібно. Потрібен протокол, лікар розумний, медсестра і санітарка.
Найбільш постраждала країна світу від пандемії COVID-19 – США, країна з однією з найдорожчих систем охорони здоров’я у світі, виявилася неготовою до масового напливу тяжких пацієнтів. Тому що 2,5 ліжка не достатньо. І там терміново розгортати тимчасові шпиталі у спортивних комплексах, громадських та навіть церковних приміщеннях. Пандемія показала: надмірна “оптимізація” медицини та скорочення резервів можуть дорого коштувати під час великої епідемії.
Тепер про мій біль. І, вважаю, ми повинні винести уроки з цього.
Відомо, що ми можемо брати в лікуванні рекомендації тільки в сталих інститутів: ВООЗ, CDC, асоціацій різних. Але коли з’являється нова хвороба, звідки можуть одразу взятися готові міжнародні рекомендації? Сучасні офіційні протоколи ВООЗ, FDA, CDC та інших регуляторів формуються лише після великих рандомізованих клінічних досліджень, а на це потрібні роки. Тому на початку пандемії COVID-19 світ фактично опинився в ситуації, коли лікувати людей треба було вже зараз, а повноцінної доказової бази ще не існувало. Тоді в офіційних документах з’явилося поняття compassionate use — «співчутливого лікування», лікарям дозволяли застосовувати препарати та підходи за життєвими показами, спираючись на клінічний досвід і логіку розвитку хвороби. Різні клініки та країни створювали власні локальні протоколи, а потім аналізували результати — летальність, ускладнення, ефективність терапії.
В нас же на початку пандемії законодавство довелося змінювати фактично в екстреному порядку, щоб лікарі могли оперативно використовувати міжнародний досвід лікування нової інфекції. Завдяки цьому українські медики отримали можливість брати до уваги офіційні міжнародні протоколи, у тому числі й китайські, де вже застосовувалися певні підходи до лікування тяжких хворих на ковід — зокрема препарати на кшталт Тоцилізумаб.
Вже коли у нас гинули люди і не можна було їх вилікувати, бо немає доказів, немає рекомендацій, - я невитримала і записала відеозвернення. І вже через два дні був протокол затверджений. Лікування вже проводилось із затвердженим нашим протоколом.
Ремдесивір. Ефективний чи ні?
У 2024 рік Національна служба здоров'я США написала, що ремдесивір значно скорочував час доклінічного одужання та значно знижував смертність. Це ж було зрозуміло з самого початку, але що відбувалося? У 2020 році, триває страшний колапс, 20го жовтня ВООЗ пише, що ремдесивір не знижує смертність і ні на що не впливає. Через 5 днів, 22-го жовтня, FDA затверджує ремдесивір як перший препарат для лікування коронавірусу. В них там між собою ще такі розборки були.
А чому ВООЗ написала, що він неефективний? А тому, що був такий дизайн дослідження. Тому що по дизайну дослідження, який не показав ефективність, ремдесивір застосовували у реанімаційних хворих з дихальною недостатністю. Не треба закінчувати медичний інститут, щоб зрозуміти, що лікувати інфекційні хвороби треба з моменту встановлення діагнозу, а не в реанімації. Але який був страшений супротив навіть серед лікарів.
Завжди наводжу такий приклад. Дві тисячі миротворців до нас приїздять з малярієгенних регіонів, ми беремо кров на малярію - вони здорові. У трьох, п'яти, шести знаходимо малярійний плазмодій. Ми що, чекаємо малярійної коми? Ні. Ми їх лікуємо навіть якщо вони здорові. Якщо приступ апендициту, ми що, чекаємо перитоніту? Ні. Ми одразу лікуємо. А чому ж треба було чекати дихальної недостатності при ковіді? А потім казати що ремдесивір неефективний?
А коли змінили дизайн дослідження, то, з’явилась приголомшлива цифра. Не те що ризик померти, а ризик розвитку просто дихальної недостатності знижується на 87%. Вам кисню всім не вистачило? Вся увага була на закупівлю апаратів ШВЛ, а не на своєчасне лікування.
Якщо ремдесивір застосовувати в перші п'ять днів від дебюту захворювання - амбулаторний етап, то у 87% людей навіть не розвивається дихальна недостатність! Я так і робила, і просила звертатися з перших днів. І ніхто в мене, масово, хоч 100 років мав, хоч 90 років, не отримав дихальну недостатність. То це треба було поховати на рівному місці купу людей?
А вже в квітні 22-го року ВООЗ внесла ремдесивір і паксловід як препарати, що рятують життя. Але це два роки бійок. Ви пам'ятаєте ці суперечки в ЗМІ? Ви пам'ятаєте, що тоді робилося?
Противірусну терапію треба застосовувати відразу! І клініка показує все дуже швидко. Я фундатор доказової медицини в своїй галузі. Але чомусь всі забули, що доказова медицина – має три компоненти. Це рандомізоване клінічне дослідження на першому місці, думка фахівця-експерта, чомусь про неї забули, і третій компонент – це прихильність людини. Якщо людина, наприклад, релігійна, не хоче, щоб їй кров переливали, це треба враховувати при лікуванні. А в нас все звелося до рандомізованих досліджень - немає досліджень, то вмирай.
Глюкокортикостероїди
Зараз це «золотий стандарт», але його рік забороняли. Були показання – тільки септичний шок. У травні 2020 року не рекомендовано, а в січні 2021 року вже рекомендовано. Слава Богу, британські вчені зробили дослідження «Рекавері» по дексаметазону. Бо якщо б вони його не зробили ще б не можна було давати гормони. Пам'ятаєте, це ж препарати, які піднімали ковідних хворих.
Але дослідження «Рекавері» було перерване достроково. Чому? Тому що в контрольній групі була надлишкова летальність. Тобто для того, щоб довести абсолютно очевидні речі, абсолютно патогенетично обумовлені, клінічно обумовлені, треба було поховати контрольну групу. Для результату рандомізованого клінічного дослідження…
Тоцилізумаб
Нажалілися деякі наші депутати, я так думаю, в регіональне бюро ВООЗ, що в Україні закуповуються ліки, які є недоказові. І звідти прийшов лист на КМУ, були неприємності у всіх дуже великі. А недоказові ліки, це тоцилізумаб та імуноглобуліни. А вже через півроку ВООЗ вводить тоцилізумаб в свої рекомендації з поміткою strong recommendation. Тому що прийшло дослідження: на 30% виживаність в реанімації підвищується. А який був супротив.
Вакцинація
Принадність нашої імунної системи в тому, що ті, хто одужує від інфекцій, мають імунітет, це відомо вже тисячоліттями.
Вакцинація від ковіду фактично стала примусовою — навіть для людей, які вже перехворіли й мали природний імунітет. Людей не допускали до роботи, навчання, подорожей, нормального соціального життя. Сьогодні це рішення дедалі більше критикують науковці, епідеміологи, правозахисники та учасники офіційних розслідувань у США і Європі, які прямо говорять про політизацію пандемії, придушення наукових дискусій і непропорційність частини обмежень.
А що у Швеції? Добровільна вакцинація. І зараз політика в США вже змінилася. Там теж можна вакцинувати лише після спільного рішення лікаря і пацієнта.
Відсутність професійної дискусії. Стрес від величезної кількості померлих людей, особливо необґрунтовано померлих. Необґрунтовано!
Ви читали у нас хоч на якомусь офіційному сайті інформацію: якщо ви група ризику, то можете госпіталізуватися без дихальної недостатності? А це в нас в стандартах було прописано. Я своєю рукою прописувала, задля призначення противірусного препарату, щоб не було дихальної недостатності. Але ж ні - тільки вакцинація, мертвий, живий, одужав, не одужав - йди вакцинуйся. Зараз вже кажуть, що це помилкові рішення, але люди від цього отримали великі негативні наслідки.
Ну і звертаюсь до молодих лікарів, які на будь-яку професійну дискусію одразу вимагають «посилання». Вважати, що абсолютно все на світі вже досліджено, опубліковано й оцифровано — це певною мірою професійна наївність. Є клінічний досвід, є спостереження, є дані, які ще не пройшли повний шлях публікації або взагалі ніколи не будуть оприлюднені.
Коли помер Нобелівський лауреат Люк Монтаньє, я тоді подумала: шкода, що вже неможливо спитати його, які речі він знав чи припускав, але так і не встиг або не зміг опублікувати.
Зараз у США та Європі тривають публічні розслідування і слухання щодо ролі провідних наукових журналів — Nature, The Lancet, NEJM, Science та інших — які під час пандемії COVID-19 відмовлялися публікувати або обмежували роботи, що суперечили офіційній політиці щодо походження вірусу, раннього лікування чи вакцинації.
У США тривають розслідування щодо того, як формувалася офіційна наукова позиція про походження вірусу COVID-19. Йдеться про відому статтю “The Proximal Origin of SARS-CoV-2” у Nature Medicine, яка стала одним із головних аргументів на користь природного походження вірусу. Під час слухань у Конгресі США були оприлюднені документи та листування, з яких випливає, що на ранніх етапах частина авторів допускала можливість лабораторного або штучно модифікованого походження SARS-CoV-2. Однак після закритих обговорень за участі американських посадовців, зокрема лікаря імунолога Ентоні Фаучі та лікаря-генетика Френсіса Коллінза, у фінальній версії статті був зроблений акцент на природному, зоонозному походженні вірусу.
До того ж, за оприлюдненими документами, редакція Nature спочатку вважала, що матеріал недостатньо переконливо спростовує лабораторну версію походження вірусу. Тому ще доопрацювала та змінила акценти і у фінальному варіанті основний висновок був зроблений на користь природного походження SARS-CoV-2.
У 2024 році на слуханнях в Конгресі США щодо пандемії COVID-19 вже відкрито обговорювали загальний розпад наукової дискусії у цей час. Редактори Nature та The Lancet взагалі відмовилися свідчити. А редактор Science визнав, що журнали далеко не завжди публікували достатньо точну інформацію, а величезна кількість препринтів створювала хаос і плутанину. Хоча всі ж пам’ятають, як у нас любили говорити: «це лише препринт, це не рахується». Але проблема в тому, що багато робіт так і залишалися препринтами не тому, що вони були «слабкі» чи «смішні», а тому що публікації на політично чутливі теми часто просто не проходили редакційний процес. І це сьогодні вже обговорюється абсолютно відкрито.
Рошель Воленскі, яка очолювала CDC США під час COVID-19, після пандемії визнала серйозні провали системи реагування. Вона заявила про необхідність масштабного реформування CDC, фактично визнавши, що система не впоралася так, як повинна була. А згодом подала у відставку.
Розлючена не тільки я. У США група з понад 30 професорів та експертів, які аналізували пандемію COVID-19, дійшли висновку, що американців підвели неефективні інституції, повільна та нерівномірна реакція системи, слабкий захист населення та неадекватне управління під час пандемії. Подібні заяви лунають і в Європі — від відомих епідеміологів, професорів та навіть представників офіційних структур, які після пандемії відкрито заговорили про політизацію науки, придушення наукових дискусій, непрозорість рішень та серйозні помилки у реагуванні на ковід. Сьогодні це вже не маргінальна думка, а предмет офіційних слухань, розслідувань і професійних дискусій у багатьох країнах світу.
Пандемія, до речі, продовжується, вона не закінчилась. Закінчився тільки надзвичайний стан з нею пов'язаний, локдауни. Тому робіть висновки і не дозволяйте собою маніпулювати.
