В Україні набули чинності нові критерії госпіталізації пацієнтів для надання стаціонарної медичної допомоги. Стандарт, затверджений наказом МОЗ №1044, поширюється на всі заклади охорони здоров’я - державні, комунальні, приватні, охоплює випадки як екстреної, так і планової госпіталізації. У медичній спільноті він викликав ефект розірваної гранати. Нововведення називають найм’якше "знущанням" над медициною.
Головна мета мініреформи - раціональне використання так званих ліжко-днів у медичних закладах. Головна причина протестів - занадто суворі рамки, що у них затиснуті лікарі, які мусять вирішувати долю хворої людини.
Що передбачає новий стандарт, чому його критикують і хто в зоні ризику - цікавилася журналістка Коротко про.
Якщо пацієнт дихає сам, притомний, ворушиться – на вихід
З практики спілкування медиків та пацієнтів мають зникнути такі чуйні пропозиції, як «вам треба обстежитися, я дам направлення в стаціонар» або «полежіть у нас ще кілька днів, щоб після виписки не було рецидиву». За новим стандартом підставою для госпіталізації або продовження стаціонарного лікування стає не діагноз, а реальна клінічна потреба у цілодобовому перебуванні під наглядом медиків. За цим малозрозумілим простому народу поняттям криється режим економії: якщо скоріше живий, ніж мертвий, тобі не оплачуватимуть ліжко-дні.
Наказ містить перелік станів, при яких госпіталізація є обов’язковою. Наприклад, тяжкі серцеві захворювання, тромбоемболія легеневої артерії, ускладнений гіпертонічний криз, сепсис, тяжкі інфекції, гострий панкреатит, масивні шлунково-кишкові кровотечі, тяжкі травми, інсульти та інше. При цьому для більшості таких патологій розроблені ще й конкретні показники, які вирішують долю госпіталізації.
Відповідальність за баланс між ліжко-днями і здоров’ям пацієнтів лежить, зрозуміло, на лікарях. Якщо раніше після стабілізації гострого стану людина могла перебувати у медзакладі кілька днів, здавати аналізи, робити процедури КТ, МРТ, кардіограму, рентген, то тепер на все про все відводиться 24 години. Це режим «лікарняного спостереження», який передує госпіталізації. Якщо пацієнт дихає сам, притомний, ворушиться і його загальний стан трохи недотягує до повних критеріїв ліжко-дня, його, швидше за все, попросять на вихід.
Наказ залишає за лікарем право відступати від критеріїв, посилаючись на власний досвід та власне переконання в потребі цілодобового нагляду. Але кожен такий випадок медик мусить обґрунтовувати письмово і узгодити із завідувачем відділення. Нема погодження - також на вихід. Байдуже, що не всі результати досліджень готові, що попереду вихідні, що немає транспорту і паморочиться голова. Все це не привід, щоб залишати людину в лікарні.
- Лікарі фактично поставлені "на розтяжку". Якщо госпіталізацію визнають необґрунтованою, то НСЗУ її не оплатить, витрати ляжуть на адміністрацію лікарні, яка може перекласти їх на лікаря. Якщо після виписки стан людини погіршиться, вона потрапить до реанімації або, не доведи боже, помре, лікарю загрожує кримінальна відповідальність за ненадання допомоги хворому або професійну халатність, - каже юрист з медичного права Олексій Стефанчук.
А як діяти вночі під час масового надходження постраждалих від обстрілу?
І це тільки початок квесту. Стандарт вимагає, щоб кожен день, проведений хворим у стаціонарі, був клінічно обґрунтований і документально підтверджений. Лікар має пояснювати, чому залишає пацієнта в лікарні, і вносити інформацію про потребу в цілодобовому нагляді до електронної системи охорони здоров'я (ЕСОЗ). До щоденних навантажень додається ще одна бюрократична процедура і теж з ризиками.
У Національній службі здоров'я обіцяють перевіряти обґрунтованість кожного використаного ліжко-дня. Відступ від критеріїв виписки або помилка в ЕСОЗ загрожує відмовою у фінансуванні, що призведе до тих самих наслідків: "переклопотався" - винний, бо призвів до витрат, "недоклопотався" - винний, бо порушив клятву «не нашкодь».
Заслужений лікар України, професор Ольга Голубовська каже, що саме через такий підхід наказ МОЗ ще на етапі обговорення викликав заперечення у професійної спільноти.
«Якщо кожна госпіталізація поза формальними критеріями створюватиме ризик неоплати або санкцій, стандарт дуже швидко перетвориться з інструмента клінічної підтримки на інструмент фінансового тиску. І не треба переконувати лікарів, що цього не станеться. Ми надто добре знаємо, як красиві нормативні формулювання працюють у реальній українській лікарні, коли приходить перевірка або заклад не отримує оплату», - пише вона в блозі для Інтерфакс-Україна.
Експертка повторює те, що кажуть інші лікарі: нова система поступово навчить лікаря боятися госпіталізувати, і це найнебезпечніше, що може статися. Крім того, не взяті до уваги реалії, в яких ми живемо. «…Як діяти вночі, під час масового надходження постраждалих після обстрілу, у прифронтовому закладі або в лікарні з гострим кадровим дефіцитом? Чи повинен черговий лікар витрачати час на пошук того, хто погодить госпіталізацію? Чи може він ухвалити рішення самостійно, а якщо може - навіщо тоді передбачене обов’язкове погодження? Хто відповідатиме за затримку? ...Ми вже п’ятий рік повномасштабної війни продовжуємо писати медичні документи так, ніби наші лікарі працюють у мирній європейській країні з ідеальною інфраструктурою. А потім щиро дивуємося, чому нормативні конструкції не витримують зіткнення з реальністю», - констатує Ольга Голубовська.
Яку пропонують альтернативу
У разі відмови від госпіталізації або виписки через невідповідність критеріям людину формально не залишають без допомоги. Альтернатива - амбулаторне лікування під наглядом домашнього лікаря, тобто вдома власним коштом. Або денний стаціонар. Критики наказу підмітили, що його автори посилаються на документ 2001 року, який втратив чинність у 2016-му, але то дрібниці.
Денний стаціонар - це ходити на лікування як на роботу. З ранку до вечора уколи, крапельниці, процедури. Після 16.00 чи 17.00 - додому в ліжечко. Ідеальна ситуація для людини, яка може ходити своїми ногами в поліклініку, яка в сусідньому кварталі.
А якщо не може? А якщо треба їхати півтори години транспортом з температурою +38 чи тиском 110 на 200? А до сімейного лікаря черга на тиждень розписана, а направлення до вузького спеціаліста треба чекати ще місяць? А якщо людина живе в селі, де до фельдшерського пункту кілька десятків кілометрів, а до районної лікарні, де є той стаціонар, сотня? А якщо бомби навколо падають? Користувачі соцмереж називають купу варіантів, коли немає змоги нормально лікуватися поза стаціонаром.
- Затверджені зміни впроваджуються в системі, яка точно не готова до них. Спочатку ми роками спостерігали скорочення та реорганізацію районних лікарень. Менше ліжок. Менше відділень. Менше можливостей отримати допомогу поруч із домом. Тепер людям кажуть: лікуйтеся амбулаторно. Але амбулаторно - де саме? У країні, де не всюди можна швидко зробити КТ чи МРТ. У країні, де сімейний лікар часто має тисячі пацієнтів. У країні, де медики працюють на межі виснаження, - коментує наказ №1044 заслужений лікар України, доктор медичних наук Ольга Богомолець.
Професорка зауважує, що медицина розвинених країн справді рухається до скорочення зайвих госпіталізацій, і це правильний шлях.
- Але там спочатку створили потужну систему позалікарняної допомоги. У нас спочатку забирають можливість госпіталізувати, а вже потім починають думати, чим це замінити.
У «сірій зоні» залишаються пацієнти лікарень, які потребують тривалого медичного догляду через безпорадний стан або когнітивні порушення. Простіше кажучи, у кого немає родичів, які б стали доглядальниками, або самотні психічно нездорові особи. У своєму блозі «Вітер з ароматом медичного майдану» колишній начальник управління реформ МОЗ Костянтин Надутий пише, що таких протягом 24-48 годин мають передати соціальним службам для вирішення проблем, а це створить додаткове навантаження на громади:
- Більшість громад і так фінансують місцеву медицину та соціальну сферу за залишковим принципом. Тепер вони будуть змушені в екстреному порядку та за рахунок власних дефіцитних бюджетів організовувати транспортування, догляд та паліатив для виписаних зі стаціонарів пацієнтів.
Звернення до Мінохорони здоров’я з вимогою переглянути суперечливий наказ готує Українська медична рада. У громадській організації вже визначили, хто ризикує залишитися без меддопомоги через норму «немає критерію - амбулаторне лікування»:
- пацієнти з нетиповими проявами хвороби,
- люди із поєднаною патологією,
- діти і особи похилого віку,
- пацієнти із когнітивними порушеннями,
- мешканці віддалених і прифронтових громад,
- хворі без транспорту, догляду або доступу до повторного огляду.
З іншого боку, нині будь-яка новація сприймається в штики, і шок від економічного розрахунку МОЗ може бути перебільшеним.
- Будь-який порядок перевіряється не текстом наказу, а тим, що відбувається з живою людиною, - зазначає президент Всеукраїнської ради прав та безпеки пацієнтів Віктор Сердюк. - З новими правилами пацієнт проходить три "блокпости": коли намагається потрапити до лікарні, коли вже лежить у палаті та коли його виписують.
Якщо не госпіталізують
Умовна ситуація: пацієнта з температурою, болем, слабкістю, серцевою недостатністю привозять до лікарні родичі. У приймальному відділенні черговий лікар доходить висновку, що критерії вкладання в ліжко недостатні. Попереду вихідні, сімейний лікар поза зв’язком.
- Не погоджуйтеся на усну відмову. Просіть зареєструвати звернення і видати письмовий висновок: хто оглянув, який стан встановлено, чому стаціонар не показаний, де і коли продовжити лікування та що робити при погіршенні, - радить Віктор Сердюк. - Якщо стан загрозливий або людину неможливо безпечно транспортувати - телефонуйте 103, а не возіть між лікарнями.
Госпіталізували, але не зрозуміло, чи лікують
Поклали в стаціонар, але обстеження відкладають, план лікування не пояснюють. Ставлять крапельниці, але «отих препаратів немає» або «діагност захворів». Є підозра, що можуть виписати, бо якогось критерію бракуватиме.
Правозахисник зазначає, що за договором із НСЗУ заклад зобов’язаний надати передбачений пакетом обсяг допомоги. Внутрішні проблеми на кшталт нестачі персоналу, ліків чи обладнання пацієнта не мають стосуватися. І не скасовують його прав.
- Не треба вимагати, але і не треба мовчати. Пацієнт має право на інформацію. Поставте п’ять прямих запитань: який попередній діагноз; що заплановано на найближчі 24 години; якого дослідження або препарату бракує; чи змінить це тактику; чи потрібне переведення до іншої лікарні. Якщо потрібне лікування недоступне у цьому закладі, правильним рішенням буде стабілізація стану і переведення туди, де допомогу можуть надати вчасно та безпечно.
Готують на виписку, але вдома лікуватися неможливо
Гостра загроза життю відступила. Лікар повідомляє, що стан не відповідає критеріям перебування в стаціонарі. Однак пацієнт ще не може нормально ходити, потребує перев’язок, ін’єкцій або контролю аналізів. Сімейний лікар завантажений, удома немає людини, яка забезпечить догляд.
У наказі сказано, що підставою для госпіталізації є стан, за якого немає «безпечної та доступної амбулаторної альтернативи».
- Ключовим словом є «безпека», - підкреслює Віктор Сердюк. - Виписка є безпечною лише тоді, коли зрозуміло, хто продовжить лікування і куди звертатися при погіршенні. Потрібно зробити те, що часто допомагає: написати письмову незгоду з випискою, оскільки немає можливості безпечно лікуватися вдома. Треба вимагати письмово пояснити, чому виписка вважається безпечною, яке лікування потрібно продовжити, хто його забезпечить, чи передано інформацію сімейному лікарю та чи можливе переведення до іншого профільного, реабілітаційного або паліативного закладу.
На переконання правозахисника, новий порядок може бути корисним лише за симетричного контролю. НСЗУ та МОЗ повинні бачити не тільки необґрунтований ліжко-день, а й необґрунтовану відмову в допомозі, повторне звернення після виписки, виклик швидкої або смерть удома.