Нужна ли нам страховая медицина?
К медикам претензий нет - они сутками дежурили в больницах и поликлиниках, принимая больных, и сделали все что могли.
Но могли немного - без оборудования, вакцин, медикаментов…
О реформах медицины сейчас говорят все до одного кандидаты в президенты. Но вот парадокс: многие из них, выстраивая свои революционные планы по поводу модернизации этой важной отрасли, забывают посоветоваться с медиками. Хотя, казалось бы, кто лучше знает, что, собственно, происходит в здравоохранении… У Александра Мостипана - необычная квалификация: «врач-организатор здравоохранения высшей категории». На его счету - успешно реализованные проекты по улучшению коммунальной медицины в городах Комсомольск, Каменец-Подольский, Светловодск, Прилуки, Днепродзержинск. То есть в городах, по всем меркам безнадежным - туда и скудное-то финансирование, что отмерили в бюджете, не всегда доходит. Точно так же в дефиците специалисты и оборудование… Сейчас Мостипан работает советником лидера «Фронта перемен» Арсения Яценюка по вопросам медицины. И для «КП» решил изложить свою точку зрения по этому поводу.
За 7 лет финансирование медицины выросло в 6 раз… А никто и не заметил
- Скажите, а почему вы решили вступить именно в партию Яценюка?
- Я в партию Яценюка не вступал.
- И не собираетесь?
- Думаю, что нет. Я работаю исключительно как эксперт по организации здравоохранения.
- Какую политику должно проводить государство для успешного развития здравоохранения?
- Во-первых, она просто должна быть.
- А ее нет?
- Ее уже давно нет! По крайней мере с перестроечных времен. Есть декларации, лозунги, прожекты типа страховой медицины. «Новый курс» Яценюка мне импонирует тем, что, по моим наблюдениям, это - первая программа политика за все 18 лет независимости, в которой не упоминается страховая медицина. Страховая медицина - слишком дорогое удовольствие. Страховую медицину наша экономика, имеющая высокий уровень тенизации, не может обеспечить, поэтому и говорить тут не о чем.
- Но должны ли мы стремиться к страховой медицине?
- Нет. Есть много лет культивируемая мечта, в том числе и у многих медиков, о том, что страховая медицина - это такая тетя с большим мешком денег. Но этот мешок надо откуда-то взять. Понимаете, медицинское страхование - это еще один налог, который, если его удастся собрать, повысит уровень финансирования. Но и без него финансирование постоянно увеличивается. В 2002 роду бюджет здравоохранения был более 6 миллиардов, в 2009-м - без «гриппозной добавки» - свыше 37 миллиардов, он вырос в 6 раз! Вопрос-то в другом: ни пациенты, ни медики этого не почувствовали. Проблема не в количестве денег, а в неумении ими эффективно распоряжаться.
Основой медицинского обслуживания населения Украины должна быть бюджетная медицина, только работающая по-другому. Надо изменить принцип финансирования и статус лечебных учреждений и врачей. Необходимо восстановить государственное управление.
Четверть населения у нас, по статистике, ежегодно госпитализируется
- Вы сказали, что бюджетная медицина должна работать, но «по-другому». Что вы имеете в виду?
- Бюджетную медицину следует перепроектировать, используя известные и успешно работающие во многих странах механизмы. Нужно изменить принцип финансирования, уйти от советского принципа, который был эффективен в совсем иных социально-экономических условиях, а продолжает использоваться до сих пор. Необходимо изменить статус и лечебных учреждений - превратить их из бюджетных в предприятия - хозяйствующие субъекты.
- А не будут ли «хозяйствующие субъекты» вместо лечения больных гнаться за прибылью?
- Нет, не обязательно. Прецеденты реорганизации есть, и последствия положительные. Но это пока делается только руководителями-энтузиастами. А энтузиасты в любой сфере - дефицит, и система не может на них основываться.
Больницы должны финансироваться по принципу глобального бюджета. Упрощенно этот принцип можно представить таким образом. За каждой больницей фиксируется бюджет. Одной цифрой. Больница выполняет определенную работу, и эта работа тоже фиксируется. То есть за год принято столько-то родов, сделано столько-то операций. Вторая цифра - какой при этом потрачен бюджет. Цифра Х работы и Y - денег. Заключается соответствующий договор между заказчиком - муниципалитетом или государством. То есть больница, получив Y денег, должна сделать не меньше, чем Х работ. А сколько для этого потребуется персонала, площадей, коек, будет решать руководство больницы.
Поликлинику нужно финансировать из расчета количества обслуживаемого населения, а также объема выполненной работы.
Просто ли это? Организационно - не очень, но главная сложность в другом. Любая реорганизация здравоохранения в любой стране вызывает общественный резонанс. Сокращение коечного фонда, даже без увольнений персонала, вызывает всегда больше шума, чем увольнение десятков тысяч работников заводов...
- А нужно ли сокращать больницы?
- Конечно. По статистике, четверть населения Украины ежегодно госпитализируется. Такого нет нигде в мире. Другое дело, что де-факто находится в стационаре значительно меньше, и далеко не все, в нем находящиеся, в этом нуждаются. Причина такого положения - принцип финансирования «на койку». Если пациента отпускают на ночь или на выходные домой, то его можно лечить амбулаторно. И нужно именно так лечить, но надо это организовать в первую очередь путем механизма финансирования.
|
Система должна стать управляемой
- Можно ли изменить ситуацию в отдельно взятом городе?
- Можно. При условии, что городской голова хочет и имеет для этого волю. В течение более 7 лет я работал наемным менеджером здравоохранения в разных регионах Украины у тех мэров, которые стремились сделать более эффективной медицинскую помощь жителям своих городов, не боясь негативных эмоций.
Например, в Каменце-Подольском в результате реорганизации в течение одного года высвободилось более 18 тыс. кв. м площадей помещений лечебных учреждений, одна из больниц перепрофилирована в центр медико-социальной реабилитации, открыты 4 амбулатории семейной медицины, централизован гараж.
В Комсомольске, Прилуках, Вознесенске мэрами проделана работа по сокращению избыточного коечного фонда, открыты амбулатории семейной медицины, организованы и успешно работают больничные кассы.
И везде это было непросто, сопровождалось эмоциями и некоторой социальной напряженностью, но все это быстро прошло, так как люди увидели, что их городская медицина стала лучше, удобнее, доступнее.
Опыт Маргарет Тетчер, Бальцеровича, Фиделя Кастро и нашего Семашко, которые, как и мои бывшие «заказчики» - мэры, не побоялись взять на себя труд по реформированию здравоохранения, говорит о том, что можно сделать полезное дело для своих народов. Нужны только желание, понимание и воля. Вспоминается знаменитая фраза Черчилля: «Государственные деятели отличаются от политиков тем, что первые думают о будущем страны, а вторые - о предстоящих выборах».
- А что же делать, чтобы повысить эффективность здравоохранения?
- Нужно делать то, что предлагает Яценюк, - вернуть управляемость системы. Сегодня «Заказчик», он же собственник системы здравоохранения, то есть государство или орган местного самоуправления, не спрашивает за эффективность использования предоставленных ресурсов, то есть денег и имущества.
Примеров неэффективного использования ресурсов множество. В тех же Каменце-Подольском и Прилуках, которые я привел как примеры успешной реорганизации, сохраняется распыление ресурсов в виде существования городской и районной медицины, полностью дублирующих друг друга. Попытки мэров обоих городов договориться с районными властями об объединении двух систем в одну результата не дали. А государственная политика, направленная на повышение эффективности использования ресурсов, пока отсутствует.
Трудно представить, чтобы завод купил оборудование, оно годами пылилось на складе, а хозяина завода это не волновало. В здравоохранении такая картина - не редкость.
Национальный совет по здравоохранению при президенте Украины в этом году одно из заседаний посвятил этому вопросу, назвав астрономические цифры стоимости неустановленного оборудования. Ну и?
Миллиард долларов украинцы потратили за год на ненужные лекарства
- Из Украины бегут врачи. Как их остановить?
- Точнее сказать, «из медицины Украины». Врачи, на подготовку которых государство тратит большие средства, а они сами - лучшие годы своей жизни, покидают свои рабочие места.
Часть трудоустраивается за рубежом, и далеко не все там работают в медицине и далеко не все - врачами. В приграничных областях практикуется своеобразный туризм. Скажем, наш анестезиолог из Закарпатья едет на уик-энд в Венгрию и зарабатывает там за 2 дня столько, сколько тут за месяц, а живущий на Харьковщине работает на «скорой» в России. Работа та же, а зарплата заметно отличается. А вот из Полтавы, скажем, в Польшу на выходные далеко ехать. Если уезжать, то на ПМЖ. И уезжают, и работают санитарами или помощниками врача.
Но не заграница - главная проблема. Бросают медицину не уезжая из страны, а уходя работать в другие сферы, в первую очередь в фармбизнес.
Остановить этот процесс можно только созданием условий труда и оплатой.
- То есть усиливается конкуренция на рынке врачей?
- Конкуренция и сейчас есть. Достаточно сильная, но теневая. Нет избытка участковых врачей, рентгенологов, фтизиатров, лаборантов. Потому что там нет теневой экономики. А гинеколог или дерматолог, работающий даже на четверть ставки, никого не удивляет. Все понимают, что не за четверть ставки живет врач, а за «доступ к телу» и вследствие этого к карману пациента, а это имеет не только экономические последствия. Чтобы извлечь недостающее до «прожиточного минимума» количество денег из кармана пациента, ему надо оказать соответствующее количество медицинских услуг...
Из 2,1 миллиарда долларов, потраченных населением в прошлом году на лекарства, около 1 миллиарда потрачено на приобретение ненужных препаратов. Нигде в мире не «капают» в вену столько, сколько у нас. А кто посчитал количество ненужных операций, например кесаревых сечений?
- Скажите, пожалуйста, бюджетная медицина предполагает то, что она будет доступна всем?
- Да, конечно. Она предполагает гарантированный уровень медицинской помощи определенного объема. Нужно делать систему, соответствующую развитию общества. Страховая медицина соответствует обществу, которое прошло тяжелую школу платной медицины, когда человек мог умереть, если у него не было денег на лечение. Весь мир эту школу прошел. Россия и Украина до 1917 года тоже «учились в этой школе», но за годы работы системы Семашко, которая обеспечивала равную доступность медицинской помощи, «уроки» забылись.
Поэтому перевести государственную медицину на страховые принципы - это шаг назад. Это сделала недавно Россия. «І що це їй дало?»
Смертность в России сегодня выше, чем в Украине, а ресурсы России и ресурсы Украины в пересчете на одного жителя очень разные. Казахстан вводил медицинское страхование, и Назарбаев был вынужден его отменить, вернувшись к бюджетному финансированию. И это в Казахстане, где есть сильная центральная власть!
Страховая медицина в сегодняшней Украине может быть только как добровольная форма для обеспеченных граждан и предприятий, а государство должно гарантировать гражданам эффективную бюджетную медицину.
КОММЕНТАРИЙ ПОЛИТИКА
Арсений ЯЦЕНЮК: «Нельзя в бедной стране вводить модель медицины для богатых»
- Страховой государственный медицинский фонд - это сеть строений, чиновников, автомобилей и их содержание за наши с вами деньги. Из этого фонда деньги пойдут по частным страховым компаниям, а оттуда в частные клиники и аптеки. Как вы думаете, где денег останется больше: на этом пути или на коротком пути «налогоплательщик - бюджет», «бюджет - больница»? Нам необходимо сохранить бюджетную модель медицины. Посмотрите на Канаду, канадская модель похожа на бывшую советскую медицину, там даже есть райздравотделы! И продолжительность жизни в Канаде - одна из самых больших в мире. Но в Канаде нет такой коррупции, как в Украине. Там нет чиновников, сидящих на своих фирмах, торгующих своими препаратами и оборудованием.
|
Поэтому необходимо децентрализовать финансирование медицины, чтобы решение относительно закупки определенных видов медицинских препаратов принималось на местном уровне. При наличии контроля это приведет к росту конкуренции при закупках.
Кроме того, одним из наиболее важных моментов является внедрение обязательной ежегодной диагностики, возобновление так называемого «профосмотра». Мы не можем лечить человека, когда уже третья стадия онкологии. Нужно выявлять это на первой стадии. Это дешевле. Нужно приблизить к людям и сделать более доступным и качественным первичный уровень медицинского обслуживания - так называемые амбулаторные клиники. Во вторичной медицине (стационар) нужно идти путем укрупнения больниц, в которых должно быть все необходимое оборудование: я этим деньги сохраню, и не только деньги, но и здоровье людей. Вторичный уровень медицины должен перейти на высокий профессиональный уровень с достойной зарплатой для врачей.
Медицинская реформа не реализуется за один год, поскольку в бюджете вследствие деятельности нынешнего правительства нет денег. Мне нужно хотя бы три года, чтобы мы начали хотя бы «дышать». Клиники сегодня вынуждены тратить большие деньги на оплату жилищно-коммунальных услуг. Врачи в них не загружены работой, а потому теряют квалификацию и не получают тех денег, которые, по идее, могли бы получать, работая с большим потоком пациентов.
Когда говорят, что наша медицина сегодня бюджетная - но только на бумаге, нужно заметить, что бюджетная медицина неэффективна не потому, что не хватает денег, а потому что они неэффективно используются. Я вам скажу: денег никогда не хватит, если министерство зачастую закупает медицинские препараты втридорога. Поэтому моя первая задача как главы государства - навести порядок в финансировании отрасли.
А добровольное страхование может существовать для тех, кто может себе это позволить. Кто в состоянии платить - пожалуйста, частные клиники будут работать. Но моя задача - обеспечить большинство населения качественной медициной. Нельзя в бедной стране сегодня идти по пути богатой модели медицины! Я не в одной стране мира побывал. Для Украины единственный выход - это бюджетная медицина, но с теми пунктами и условиями, которые я перечислил. Альтернативы нет.
