В госпитализации отказать: что не так с приказом Минздрава и какие теперь критерии для лечения в стационаре
В Украине вступили в силу новые критерии госпитализации пациентов для оказания стационарной медицинской помощи. Стандарт, утвержденный приказом Минздрава №1044, распространяется на все здравоохранительные учреждения - государственные, коммунальные, частные, охватывает случаи как экстренной, так и плановой госпитализации. В медицинском сообществе он вызвал эффект разорванной гранаты. Нововведения называют "издевательством" над медициной, и это самое мягкое высказывание.
Главная цель мини-реформы – рациональное использование так называемых койко-дней в медицинских учреждениях. Главная причина протестов - в слишком строгие рамки зажаты врачи, которые должны решать судьбу больного человека.
Что предполагает новый стандарт, почему его критикуют и кто в зоне риска - интересовалась журналист Коротко про.
Если пациент дышит сам, в сознании, шевелится – на выход
Из практики общения медиков и пациентов должны исчезнуть такие отзывчивые предложения, как «вам надо обследоваться, я дам направление в стационар» или «полежите у нас еще несколько дней, чтобы после выписки не было рецидива». По новому стандарту основанием для госпитализации или продолжения стационарного лечения становится не диагноз, а реальная клиническая потребность в круглосуточном пребывании под наблюдением медиков. За этим малопонятным простому народу понятием кроется режим экономии: если живее, чем мертвый, тебе не будут оплачивать койко-дни.
Приказ содержит перечень состояний, при которых госпитализация является обязательной. К примеру, тяжелые сердечные заболевания, тромбоэмболия легочной артерии, осложненный гипертонический криз, сепсис, тяжелые инфекции, острый панкреатит, массивные желудочно-кишечные кровотечения, тяжелые травмы, инсульты и прочее. При этом для большинства таких патологий разработаны еще и конкретные показатели, разрешающие судьбу госпитализации.
Ответственность за баланс между койко-днями и здоровьем пациентов лежит, разумеется, на врачах. Если раньше после стабилизации острого состояния человек мог находиться в медучреждении несколько дней, проходя анализы, процедуры КТ, МРТ, кардиограмму, рентген, то теперь на все отводится 24 часа. Это режим «больничного наблюдения», предшествующий госпитализации. Если пациент дышит сам, в сознании, шевелится и его общее состояние немного недотягивает до полных критериев койко-дня, его, скорее всего, попросят на выход.
Приказ оставляет за врачом право отступать от критериев, ссылаясь на собственный опыт и убеждение в необходимости круглосуточного надзора. Но каждый такой случай медик должен письменно обосновывать и согласовать с заведующим отделением. Нет согласования – также на выход. Неважно, что не все результаты исследований готовы, что впереди выходные, нет транспорта и кружится голова. Все это не повод оставлять человека в больнице.
– Врачи фактически поставлены "на растяжку". Если госпитализацию признают необоснованной, то НСЗУ ее не оплатит, расходы лягут на администрацию больницы, которая может перевести их на врача. Если после выписки состояние человека ухудшится, он попадет в реанимацию или, не приведи господи, умрет, врачу грозит уголовная ответственность за неоказание помощи больному или профессиональную халатность, - говорит юрист по медицинскому праву Алексей Стефанчук.
А что делать ночью во время массового поступления пострадавших от обстрела?
И это только начало квеста. Стандарт требует, чтобы каждый день, проведенный больным в стационаре, был клинически обоснован и документально подтвержден. Врач должен объяснять, почему оставляет пациента в больнице, и вносить информацию о потребности в круглосуточном надзоре в электронную систему здравоохранения (ЕСОЗ). К ежедневным нагрузкам прилагается еще одна бюрократическая процедура и тоже с рисками.
В Национальной службе здоровья обещают проверять обоснованность каждого использованного койко-дня. Отступление от критериев выписки или ошибка в ЕСОЗ грозит отказом в финансировании, что приведет к тем же последствиям: "перехлопотал" - виноват, потому что привел к расходам, "схалатничал" - виноват, потому что нарушил клятву «не навреди».
Заслуженный врач Украины, профессор Ольга Голубовская говорит, что именно из-за такого подхода приказ Минздрава еще на этапе обсуждения вызвал отрицание в профессиональном сообществе.
«Если каждая госпитализация вне формальных критериев будет создавать риск неоплаты или санкций, стандарт очень быстро превратится из инструмента клинической поддержки в инструмент финансового давления. И не надо убеждать врачей, что этого не произойдет. Мы очень хорошо знаем, как красивые нормативные формулировки работают в реальной украинской больнице, когда приходит проверка или заведение не получает оплату», - пишет она в блоге для Интерфакс-Украина.
Эксперт повторяет то, что говорят другие врачи: новая система постепенно научит врача бояться госпитализировать, и это самое опасное, что может произойти. Кроме того, не приняты во внимание реалии, в которых мы живем. «…Как действовать ночью, во время массового поступления пострадавших после обстрела, в прифронтовом заведении или в больнице с острым кадровым дефицитом? Должен ли дежурный врач тратить время на поиск того, кто согласует госпитализацию? Может ли он принять решение самостоятельно, а если может - зачем предусмотрено обязательное согласование? Кто будет отвечать за задержку? ...Мы уже пятый год полномасштабной войны продолжаем писать медицинские документы, как будто наши врачи работают в мирной европейской стране с идеальной инфраструктурой. А потом искренне удивляемся, почему нормативные конструкции не выдерживают столкновения с реальностью», – констатирует Ольга Голубовская.
Какую предлагают альтернативу
В случае отказа от госпитализации или выписки из-за несоответствия критериям человека формально не оставляют без помощи. Альтернатива - амбулаторное лечение под наблюдением домашнего врача, то есть дома за свой счет. Или дневной стационар. Критики приказа подметили, что его авторы ссылаются на документ 2001 года, который утратил силу в 2016-м, но это мелочи.
Дневной стационар – это ходить на лечение как на работу. С утра до вечера уколы, капельницы, процедуры. После 16.00 или 17.00 - домой в кроватку. Идеальная ситуация для человека, который может ходить своими ногами в поликлинику, которая находится в соседнем квартале.
А если не может? А если нужно ехать полтора часа в транспорте с температурой +38 или давлением 110 на 200? К семейному врачу очередь на неделю расписана, а направление к узкому специалисту нужно ждать еще месяц? А если человек живет в селе, где до фельдшерского пункта несколько десятков километров, а в районную больницу, где есть стационар, сотня? А если бомбы вокруг падают? Пользователи соцсетей называют кучу вариантов, когда нет возможности нормально лечиться вне стационара.
– Утвержденные изменения внедряются в системе, которая точно не готова к ним. Сначала мы годами наблюдали сокращение и реорганизацию районных больниц. Меньше кроватей. Меньше отделений. Меньше возможностей получить помощь рядом с домом. Теперь людям говорят: лечитесь амбулаторно. Но амбулаторно – где именно? В стране, где не везде можно быстро произвести КТ или МРТ. В стране, где семейный врач часто имеет тысячи пациентов. В стране, где медики работают на грани истощения, - комментирует приказ №1044 заслуженный врач Украины доктор медицинских наук Ольга Богомолец.
Профессор замечает, что медицина развитых стран действительно движется к сокращению лишних госпитализаций, и это правильный путь.
– Но там сначала создали мощную систему внебольничной помощи. У нас сначала забирают возможность госпитализировать, а уже потом начинают думать, чем это заменить.
В «серой зоне» остаются пациенты больниц, нуждающиеся в длительном медицинском уходе из-за беспомощного состояния или когнитивных нарушений. Проще говоря, у кого нет родственников, которые могли быть сиделками, или одинокие психически нездоровые люди. В своем блоге «Ветер с ароматом медицинской площади» бывший начальник управления реформ Минздрава Константин Надутый пишет, что таких в течение 24-48 часов должны передать социальным службам для решения проблем, а это создаст дополнительную нагрузку на общины: "Большинство общин и так финансируют местную медицину и социальную сферу по остаточному принципу. Теперь они будут вынуждены в экстренном порядке и за счет собственных дефицитных бюджетов организовывать транспортировку, уход и паллиатив для выписанных из стационаров пациентов".
Обращение в Минздрав с требованием пересмотреть противоречивый приказ готовит Украинский медицинский совет. В общественной организации уже определили, кто рискует остаться без медпомощи из-за нормы «нет критерия – амбулаторное лечение»:
- пациенты с нетипичными проявлениями болезни,
- люди с сочетанной патологией,
- дети и пожилые люди,
- пациенты с когнитивными нарушениями,
- жители отдаленных и прифронтовых общин,
- больные без транспорта, ухода или доступа к повторному осмотру.
С другой стороны, сейчас любое новшество воспринимается в штыки, и шок от экономического расчета Минздрава может быть преувеличенным.
– Любой порядок проверяется не текстом приказа, а что происходит с живым человеком, – отмечает президент Всеукраинского совета прав и безопасности пациентов Виктор Сердюк. - С новыми правилами пациент проходит три "блокпоста": когда пытается попасть в больницу, когда уже лежит в палате и когда его выписывают.
Если не госпитализируют
Условная ситуация: пациента с температурой, болью, слабостью, сердечной недостаточностью привозят в больницу родственники. В приемном отделении дежурный врач приходит к выводу, что критерии для госпитализации недостаточны. Впереди выходные, семейный врач вне связи.
- Не соглашайтесь на устный отказ. Просите зарегистрировать обращение и выдать письменное заключение: кто осмотрел, какое состояние установлено, почему стационар не показан, где и когда продолжить лечение и что делать при ухудшении, – советует Виктор Сердюк. - Если состояние угрожающее или человека невозможно безопасно транспортировать - звоните 103, а не возите между больницами.
Госпитализировали, но непонятно, лечат ли
Уложили в стационар, но обследование откладывают, план лечения не объясняют. Ставят капельницы, но «тех препаратов нет» или «диагност заболел». Есть подозрение, что могут выписать, потому что какого-то критерия не хватит.
Правозащитник отмечает, что по договору с НСЗУ учреждение обязано предоставить предусмотренный пакетом объем помощи. Внутренние проблемы типа нехватки персонала, лекарств или оборудования пациента не должны касаться. И не отменяют его права.
– Не нужно требовать, но и не надо молчать. Пациент имеет право на информацию. Задайте пять прямых вопросов: каков предварительный диагноз; что запланировано на ближайшие 24 часа; какого исследования или препарата не хватает; изменит ли это тактику; нужен ли перевод в другую больницу. Если нужное лечение недоступно в этом заведении, правильным решением будет стабилизация состояния и перевод туда, где помощь могут оказать своевременно и безопасно.
Готовят на выписку, но дома лечиться невозможно
Острая угроза жизни отступила. Врач сообщает, что состояние не отвечает критериям пребывания в стационаре. Однако пациент еще не может нормально ходить, нуждается в перевязках, инъекциях или контроле анализов. Семейный врач загружен, дома нет человека, который обеспечит уход.
В приказе говорится, что основанием для госпитализации является состояние, при котором нет «безопасной и доступной амбулаторной альтернативы».
– Ключевым словом является «безопасность», – подчеркивает Виктор Сердюк. - Выписка безопасна только тогда, когда понятно, кто продолжит лечение и куда обращаться при ухудшении. Нужно сделать то, что часто помогает: написать письменное несогласие с выпиской, поскольку нет возможности безопасно лечиться на дому. Следует потребовать письменно объяснить, почему выписка считается безопасной, какое лечение нужно продлить, кто его обеспечит, передана ли информация семейному врачу и возможен ли перевод в другое профильное, реабилитационное или паллиативное учреждение.
По убеждению правозащитника, новый порядок может быть полезен только при симметричном контроле. НСЗУ и Минздрав должны видеть не только необоснованный койко-день, но и необоснованный отказ в помощи, повторное обращение после выписки, вызов скорой или смерть дома.
