Ковидная история человечества сделала круг, и мы снова оказались в той точке, откуда отчаянно пытались выбраться прошлой осенью и минувшей весной. Коронавирус, правда, приобрел за это время новый статус - «болезнь невакцинированных», но, по мнению врачей, вспомнить о масках, санитайзерах и социальной дистанции самое время и привитым, и тем, кто еще раздумывает.
«Лакмусовой бумажкой» развития новой волны по-прежнему является ситуация в стационарах и реанимациях. О том, что происходит за железными дверями с табличкой «красная зона», «КП в Украине» успела поговорить с заведующим COVID-реанимацией Днепропетровской областной больницы им. Мечникова, врачом-анестезиологом, спасшим за 30 лет практики тысячи людей, Владимиром Дубиной.
Почему успели? По словам самого Владимира Николаевича, «еще несколько дней - и будет не до разговоров».
В стационарах стало больше молодых пациентов
- Владимир Николаевич, что сейчас происходит на вашей «передовой»?
- Идут боевые действия, после летнего затишья рост наблюдается с августа. Отделение реанимации рассчитано на 20 пациентов, максимальное число больных, одновременно находившихся здесь в прошлую волну, было 27, и это была «мясорубка». Сейчас в реанимации 14 человек, резерв на несколько дней еще есть, но он очень быстро заканчивается, и мы быстрее набираем новых больных, чем отправляем на долечивание в стационары.
- По официальной статистике, заполняемость стационаров сейчас на уровне конца апреля - начала мая, когда предыдущая волна пошла на снижение, так ли это?
- Статистика в любом случае запаздывает, поскольку для сведения данных нужно время. Когда в день сейчас дают 9 тысяч установленных новых случаев, подтвержденных достаточно точным методом ПЦР, надо понимать, что где-то две трети от этого количества еще в процессе. И волну, которая идет, мы будем подтверждать документально чуть позже, с запозданием. А количество заболевших становится все больше, исследований делается все больше, растет нагрузка на компьютерные томографы - и государственные, и частные. Мы начинаем входить в разгар, в котором времени для интервью уже не будет, когда рабочий день медиков растягивается на неопределенное время.
- По прогнозам, пик придется на ноябрь?
- Думаю, будет быстрее - уже октябрь будет нам «звонить в колокола».
- Изменилась ли структура больных в сравнении с предыдущей волной?
- Да, однозначно наблюдается рост заболеваемости среди молодых, часть которых переносит болезнь в легкой форме, но в стационарах их стало больше. Соответственно, за последние два месяца изменился средний возраст пациентов если он был 68 лет, то сейчас стал 59. Происходит это и за счет большого количества молодых беременных женщин, которых нельзя наблюдать амбулаторно - в любую секунду они могут осложниться развитием дистресс плода, опасностью внутриутробной гибели ребенка.
Изменилась и психология пациентов - они стали быстрее обращаться, осознав за эти полтора года, что промедление стоит жизни.
- Если говорить о пожилых больных, с какими хроническими заболеваниями чаще всего попадают в реанимацию?
- Сердечно-сосудистые болезни, онкология, сахарный диабет, атеросклероз. Они боятся вакцинироваться, считая, что это усугубит их состояние, но, когда заболевают, все становится очень плохо. Информированность таких пациентов о вакцинации возложена на семейных врачей, а те уже просто устали, не могут и им некогда этим заниматься.
Коварство «Дельты» усугубил сезон ОРВИ
- Изменилась ли клиника течения болезни в связи с особенностями штамма «Дельта»?
- Да, она стала носить коварный характер. Сейчас сезон развития различных респираторных инфекций, человек может чувствовать недомогание, повышение температуры, насморк, боль в горле. Все это привычные симптомы, с которыми люди продолжают ходить на работу или учебу, принимая их за ОРВИ, но теми же признаками стал проявляться и коронавирус.
Полтора года назад мы очень надеялись, что инфекция, начав «работать» с человеческой популяцией, будет ослабевать и вызывать меньшее количество грозных осложнений - так, как это произошло в свое время с гриппом. Но коронавирус продолжает мутировать, помимо изменения симптоматики при начале заболевания, сейчас нет выраженных мышечных болей, которых народ привык опасаться, нет высоких температур, гораздо меньше стало случаев изменения вкуса, потери обоняния.
Что до легочных осложнений, с предыдущими штаммами они развивались с 7-го по 9-10-й день, а сейчас - на 3-4-й день. Изменяется, к сожалению, КТ-картина, в некоторых случаях вирус вызывает не пневмонию, а синцитиальные накопления в легких, что приводит к неуправляемому провоспалительному каскаду, который может вызвать повреждения других органов и систем. Перед нами очень коварный, очень сложный и жесткий противник, вызывающий уважение, который не прощает никаких ошибок.
- Действительно ли «Дельта» демонстрирует большую скорость распространения, когда один человек может заражать от 5 до 8 людей?
- И даже больше, коэффициент его агрессивности и инфицирования на порядок выше, чем у других штаммов.
- Есть ли еще какие-то «сюрпризы» от этого штамма?
- Мы никогда не думали, что тромботическая микроангиопатия (поражение мелких сосудов в результате формирования сгустков крови) выйдет из той критической группы, которая была ранее. Если такие изменения были у мужчин в возрасте, с атеросклерозом, с сахарным диабетом, то сейчас у нас все женщины, только двое мужчин.
Вирус не может ликвидировать популяцию, в которой размножается
- Насколько защищен от повторного заражения медперсонал, который, как правило, уже переболел и по большей части вакцинирован?
- У нас переболели практически все, заражаясь не в «красной» зоне, где строжайшие меры безопасности, а путем контактирования с родственниками пациентов, собственными семьями, другим персоналом. Кожа с рук слазит от дезсредств, но большое количество контактов, инфицированного материала - и вирус все равно «проскакивает». Да, мы переболели, вакцинировались, и организм, если и встретится с вирусом, уже тренированный, но большинство людей вокруг не могут этим похвастаться. Это как опытный солдат на порядок лучше необстрелянного.
Но опасность повторного заражения зависит от количества полученной вирусной нагрузки. Получишь много - вероятно, на день-два сляжешь, но переболеешь легко. И невозможно определить без развитой клинической картины, будет ли человек выделять вирус. Он может не заболеть, но, получив какую-то вирусную нагрузку и справившись с ней, может какой-то промежуток времени - длительный или короткий - делиться ею. Поэтому общее правило о дистанции, масках и избегания массовых контактов остается неизменным.
- Долго ли мы будем в этом жить?
- Надеемся, что пройдет еще полгода-год и все будет затухать. Вирус не может полностью ликвидировать ту популяцию, в которой размножается, ему нужно в чем-то распространяться. Но всем нам необходимо пока быть начеку и не терять бдительности - переход из «зеленой» зоны в «оранжевую» произошел стремительно, и, видимо, нам снова придется войти в ту же реку.
- Как часто сейчас попадают к вам вакцинированные?
- Из числа больных, которые прошли через реанимацию с августа, привитых было только трое.
- Нужно ли вакцинироваться переболевшим?
- Вакцинация нужна - опасно, рискованно, но ничего лучше пока не придумано. «Волшебной пули» от коронавируса все еще нет. Как говорил Черчилль, «нет хуже строя, чем демократия, но лучше пока что никто ничего не предложил». Через 3-6 месяцев после болезни надо вакцинироваться. Сделав две прививки, мы выигрываем себе где-то год, а потом будем думать. Будем ли мы расплачиваться за вакцинацию? Наверное, будем, но другого выхода нет. Будут ли мои врачи расплачиваться за работу с ковидом? Будут, но другого выхода нет.
- Украина получила 60 тысяч доз американских препаратов, эффективность которых, по мнению многих ученых, сомнительна. Почему мы осенью берем то, от чего в США отказались летом?
- Да, они отказались, и повторю слова нашего главного инфекциониста Ольги Голубовской: «против «Дельта»-вируса он не эффективен». Его запрещено использовать в стационаре, только амбулаторно. Но как в случае с любыми моноклональными антителами, он вводится внутривенно, в условиях стационара, поскольку за человеком в течение часа нужно наблюдать - моноклональные антитела могут вызывать неприятные осложнения, опасные для жизни. При этом в стационарах сейчас будет не до того, к тому же в них нет механизма для заведения документации с целью оказания помощи амбулаторному пациенту. Как это все будет - пока непонятно.
- Ученые говорят о необходимости применения противовирусных препаратов на ранних этапах болезни - что вы думаете об этом?
- В Украине практически нет возможности амбулаторного приема противовирусных препаратов. Они есть в протоколах, но у нас их не было, потом «Микрохим» стал выпускать «Фавипиравир» в таблетках. Да, «Ремдесивир» более эффективен, но «Фавипиравир» человек может принимать амбулаторно. Однако до принятия он должен сдать анализы, чтобы отмести 7 или 8 существующих противопоказаний. И пока он сходит к врачу, сдаст анализы, получит результаты, покажет их врачу - процесс затягивается, и мы опаздываем. И проблема пока не имеет решения.
- Стало ли проще работать с учетом колоссального опыта, «добытого» собственной практикой?
- Весной 2020 года мы выискивали информацию «по зернышку», сейчас есть большая база данных, есть доступ к информации о самых последних разработках, клинических испытаниях и их результатах. Ты все время узнаешь что-то новое и не перестаешь учиться, участвуешь в обсуждениях на форумах с ведущими специалистами из разных стран, и когда назначаешь их рекомендации - пациенты идут лучше, потому что это мировой опыт. Но и мы одни из первых начали говорить об ослаблении Т-клеточного иммунитета и присоединении аспергиллеза и еще в августе прошлого года начали использовать противогрибковые препараты у больных, которые длительно болеют. И только в конце сентября появились исследования, что в 48% случаев обнаруживается аспергиллез. А в декабре в протоколы внесли информацию о необходимости противогрибковых препаратов для лечения аспергиллеза. Врачи просеивают, условно говоря, тонны песка, выискивая драгоценные камни, а потом делятся ими с коллегами - с помощью выступлений, публикаций да и просто в личных контактах.